Ako imate Medicare plan lijekova na recept, postoji praznina u pokrivenosti nakon što ste potrošili određeni iznos na pokrivene lijekove - takozvana Medicare "krafna rupa." Iako su se potencijalni troškovi povezani s rupom od krafne znatno smanjili u 2020., i dalje postoji jaz u pokrivenosti koji može utjecati na to što plaćate za lijekove na recept.
U 2020. godini 46 milijuna ljudi obuhvaćenih Medicareom bilo je uključeno u Dio D planova lijekova.
Što je Medicare 'krafna rupa'?
Rupa od krafne je praznina u pokrivenosti Medicare dijelom D koja postoji nakon što ste platili određeni iznos za lijekove obuhvaćene vašim planom i prije nego što počne katastrofalno pokriće. Medicare dio D pokriva lijekove na recept ima četiri stupnja:
-
Razdoblje odbitka: plaćate punu dogovorenu cijenu za pokrivene lijekove na recept. Iako se odbici razlikuju između planova, nijedan odbitak ne može biti veći od 445 USD u 2021. (A nemaju svi planovi odbitku.)
-
Početno razdoblje pokrića: nakon što ostvarite svoju franšizu, počinje pokriće vašeg plana i dugujete participaciju ili suosiguranje za pokrivene lijekove. Ako platite suosiguranje, iznos će varirati ovisno o cijeni lijeka i dodijeljenoj razini razine.
-
Nedostatak u pokrivenosti (rupa za krafne): nakon što vaši ukupni troškovi lijekova dosegnu određeni prag (4130 USD za planove u 2021.), dostižete jaz u pokrivenosti ili rupu za krafne. Nakon što ste u nedostatku pokrića, odgovorni ste za 25% troškova lijekova dok ne postignete katastrofalnu pokrivenost.
-
Katastrofalno pokriće: kada ste platili određeni iznos iz vlastitog džepa (6550 USD 2021.), počinje katastrofalno pokriće. Tijekom ove faze plaćate niže naknade ili suosiguranje za lijekove do kraja godine.
Napomena: ako ste dio programa Medicare koji se zove Extra Help, vaši će troškovi lijekova biti drugačiji i nema razlike u pokrivenosti.
Što se promijenilo 2020?
Kada je Medicare Dio D uveden 2007. godine, korisnici su plaćali 100% troškova lijekova tijekom jaza u pokriću sve dok ih troškovi iz vlastitog džepa nisu kvalificirali za katastrofalno pokriće.
Zakon o pristupačnoj skrbi uključivao je odredbu kojom se zahtijeva da proizvođači lijekova daju 50% popusta na cijenu lijekova s robnim markama u nedostatku pokrivenosti i da se zahtijeva da planovi plaćaju postupno rastući udio troškova lijekova. Posljednja faza plana provedena je 2020. godine, a korisnici su sada odgovorni za 25% cijene i robnih i generičkih lijekova.
» Kako usporediti Medicare planove lijekova
Prag za vlastitu potrošnju prije nego što korisnik Medicarea dosegne katastrofalnu pokrivenost također je rastao tijekom godina, povećavši se s 3.600 USD u 2006. na 6.750 USD u 2021. Međutim, popust na lijekove proizvođača računa se u vašu ukupnu potrošnju iz džepa.
Iako se rupa za krafne smatrala službeno zatvorenom 2020., još uvijek možete potrošiti više za lijekove u rasponu pokrivenosti, ovisno o cijeni vašeg plana. Ako lijek košta 120 USD, na primjer, a vaša doplata u početnom razdoblju pokrića iznosi 20 USD, vaš udio od 25% u jazu pokrića bio bi 30 USD.
Kako funkcionira određivanje cijena lijekova Medicare dijela D
Cijene lijekova - i koliko ćete platiti iz svog džepa - razlikuju se ovisno o planu. Nakon što ste u nedostatku pokrića, platit ćete 25% troškova robne marke i generičkih lijekova, uključujući 25% bilo koje naknade za izdavanje ljekarni.
Neki od vaših troškova - i popusti proizvođača - ubrajaju se u vaše ukupne iznose, ali druga plaćanja ne. Evo kako to funkcionira.
Što se računa u vaš ukupni iznos:
-
Vaša godišnja franšiza, suosiguranje i participacije.
-
Popust koji dobivate od proizvođača na robne marke u jazu pokrivenosti.
-
Što plaćate u pokriću (prema lijekovima i naknadama za izdavanje).
Što se ne računa u vaš ukupni iznos:
-
Dio D plana za lijekove mjesečne premije.
-
Ono što vaš plan lijekova plaća prema trošku lijeka s robnom markom (5%) i naknadu za izdavanje ljekarni (75%) u jazu pokrića.
-
Sve što plaćate za lijekove koji nisu obuhvaćeni vašim planom, uključujući troškove pokrivenih lijekova iz ljekarni koje nisu u mreži vašeg plana.
Nakon što ste u fazi katastrofalne pokrivenosti, platit ćete veći od 5% cijene lijekova ili 3 USD.70 za generičke lijekove i 9 dolara.20 za robne marke. Nema ograničenja za godišnju potrošnju iz džepa, pa ako imate posla sa skupim specijalnim lijekovima, i dalje biste mogli platiti značajan iznos u nadoplati svake godine ako dosegnete katastrofalnu pokrivenost.
Na primjer, jedna je analiza pokazala da su očekivani troškovi iz džepa u 2019. u prosjeku iznosili 8.109 USD za 28 specijaliziranih lijekova obuhvaćenih više od dvadesetak planova lijekova na recept. Specijalizirani lijek može biti neophodan za stanja poput raka, hepatitisa C, multiple skleroze ili reumatoidnog artritisa.
Vaše izjave za Medicare Dio D trebale bi vam pokazati ukupnu količinu novca koju ste do danas potrošili iz džepa za pokrivene lijekove i u kojem ste razdoblju pokrića.
Dijelovi Medicarea
Pročitajte više o različitim dijelovima Medicarea i što oni pokrivaju.
-
Medicare dio A (bolničko osiguranje).
-
Medicare dio B (zdravstveno osiguranje).
-
Medicare dio C (Medicare prednost).
-
Medicare Dio D (plan lijekova na recept).
-
Medicare dodatno osiguranje (Medigap).
Ako imate pitanja o pokrivenosti ili troškovima Dijela D, kontaktirajte Medicare na 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ili posjetite Medicare.gov.
